Neisseria

Introduction

Historique
- Découverte du gonocoque (Neisseria gonorrhoeae : écoulement de semence) dans un pus urétral de blennorragie par Neisser en 1879; culture de la bactérie par Leistikov et Loeffler en 1882
- Premières descriptions de la blennorragie depuis la haute antiquité (Chine vers -1637, Galien -130)
- Mise en évidence du méningocoque (N. meningitidis) par Weischselbaum en 1887 dans le LCR d'un sujet atteint de méningite purulente

Caractères généraux des Neisseria
- Une douzaine d'espèces commensales des muqueuses de l'homme et/ou des animaux
- Pathologie humaine dominée surtout par N. meningitidis +++ (tropisme méningé) et N. gonorrhoeae + (tropisme génital)

 

Caractères bactériologiques (Neisseria pathogènes)

Morphologie, culture
- Diplocoques à Gram négatif en "grains de café" (cliché méningocoque, gonocoque)
- Immobiles, capsulés (souches virulentes), non sporulés
- Aérobies stricts
- Bactéries exigentes pour leur culture (nombreux facteurs de croissance, 5-10% de CO2) sensibles à de nombreux inhibiteurs et à la dessication
- Culture sur milieux spéciaux (gélose Mueller-Hinton au sang cuit "chocolat", géloses transparentes complexes) pouvant être rendus ± sélectifs par l'ajout de mélanges d'antibiotiques (VCN...)
- Colonies transparentes de 0,5-1 mm en 24-48h

Identification
- Fermentation du glucose (N. gonorrhoeae) et du maltose (N. meningitidis) ; catalase + ; oxydase +


P
ouvoir pathogène du méningocoque

Méningite cérébro-spinale
Incubation 3-5 j, rhinopharyngite pouvant être discrète
Complication rare en méningite
"trépied méningitidique" caractéristique chez l'enfant et l'adulte: céphalées + raideur de la nuque + vomissements en fusée ; fièvre ; photophobie ; arthralgies
nourrisson : hypotonie, convulsions, fièvre, troubles du comportement...
Urgence thérapeutique ! risque de mortalité ou de séquelles

Formes septicémiques
Avec ou sans atteinte méningée
Fièvre élevée (= 40°C) avec altération de l'état général
Evolution possible vers un état de choc septique pouvant être mortel rapidement, le purpura fulminans, dû à l'endotoxine (OPL)

Formes rares
Arthrites, péricardites, infections cutanées, oculaires...

Epidémiologie du méningocoque

Données épidémiologiques
Incidence 1-3 cas/100.000 habitants
Enfant < 1 an (20% des cas), Enfant < 5 ans (40%), < 20 ans (80%)
Evolution : 13% de décès, 4% de séquelles (neurologiques, surdité...), 83% de guérison
Prédominance hivernale, surtout post-virale (ex. grippe)
Sérotypes capsulaires en France : B (52%), C (35%), W135 (8%), A (3%), Y (2%), et X (0%)

Réservoirs et transmission
Portage strictement humain nasopharynx (5-15% population)
Transmission directe par la salive (bactérie très fragile), favorisée par la promiscuité (famille, crèche, école, caserne, night club...), le stress, les irritants pharyngés (tabac, alcool, poussières, virus...)
Cas sporadiques ou groupés en France (2 ou 3, rarement plus)
Risque épidémique si > 20% de porteurs dans une population

 

Physiopathologie de la méningite

Phase d'implantation muqueuse
- Colonisation de la muqueuse nasopharyngée
- Adhésion aux cellules épithéliales par des pili, captation du fer par des sidérophores

Phase bactériémique
- Pénétration dans les cellules épithéliales et franchissement de la barrière muqueuse
- Résistance aux défenses immunitaires (capsule ? déficit en système du complément ?) et diffusion par voie sanguine

Phase méningée
- Fixation sur les plexus choroïdes par les pili
- Passage de la barrière hémato-méningée par endocytose
- Multiplication dans les méninges

Diagnostic biologique d'une infection par N. meningitidis

Prélévements
Si possible avant toute antibiothérapie
LCR, sang (en cas de purpura fulminans uniquement)
Prélévements de gorge : aucun intérêt !
Transport rapide au laboratoire < 2h et à température ambiante (20-37°C) car bactérie fragile

Examen cyto-bactério-chimique du LCR
Recherche de diplocoques Gram- en "grains de café" : très spécifique mais peu sensible (bactéries souvent rares ou absentes)(voir clichés 1 et 2)
Nombreux polynucléaires (>100-500 /mm3), protéinorachie >> 0,25g/L, glucorachie << 3,5mmol/L : orientation diagnostique

Culture
Obtention de colonies sur milieux spéciaux (J1-J2)
Identification et sérotypage (J2-J3), antibiogramme (J2-J3)

Autres techniques
Intérêt pour le diagnostic des infections décapitées par une antibiothérapie précoce (purpura fulminans)
Recherche des antigènes capsulaires solubles dans le LCR ou le sang ; agglutination de particules de latex sensibilisées:
- technique rapide (1-2h), spécifique mais peu sensible
- permet surtout de confirmer un examen microscopique douteux
- permet de déterminer le sérotype

Recherche de l'ADN bactérien dans le LCR (le sang ?) par amplification spécifique type PCR
- technique longue (1-2j), spécifique et sensible mais pas validée
- permet de déterminer le sérotype


Sensibilité aux antibiotiques de N. meningitidis

Bactérie sensible naturellement à de nombreux antibiotiques (cliché)
Résistances acquises
- Sulfamides : 50% des souches sont R
- Chloramphénicol : apparition de souches R en Asie
- Rifampicine (prophylaxie) : < 1% de résistance
- ß-lactamines : 20% de souches de sensibilité diminuée aux pénicillines par production d'une PLP-2 mosaïque (CMI x 10). Les C3G conservent leur activité.

Principes de traitement
Traitement antibiotique précoce si possible après les prélévements bactériologiques
Utilisation d'antibiotiques ayant une bonne diffusion hémato-méningée (augmentée souvent en cas d'inflammation) : céfotaxime, ceftriaxone, amoxicilline

Prophylaxie des infections à N. meningitidis
Réglementation
- Maladie à déclaration obligatoire (circulaire DGS du 5 février 1990)
- Prophylaxie des infections à sérogroupes Y ou W135 (circulaire DGS du 3 juillet 2000)
- Attitudes diagnostiques, thérapeutiques et préventives (avis du conseil supérieur d'hygiène publique de France, 10 mars 2000)

Chimioprophylaxie
Traitement des cas contact : rifampicine VO, 2j (70-90% d'éradication bactériologique), éventuellement spiramycine (femme enceinte)
Vaccin : Vaccins polyosidiques monovalents (A ou C), bivalent simple ou conjugué (A+C), tétravalent (A+C+Y+W135) ; aucun vaccin contre B
- Réponse immunitaire fonction de l'âge (adulte >> enfant), du sérogroupe (A>C), du type (conjugué réponse T en plus)
- Protection de quelques mois (C/enfant) à plusieurs années (A/adulte)

 

Pouvoir pathogène du gonocoque (N. gonorrhoeae)

Maladies (infections) sexuellement transmissibles
Homme
- Blennorragie ou "chaude pisse" : urétrite aiguë, subaiguë ou chronique survenant 1-15 j après un rapport sexuel ; écoulement mucopurulent matinal ou continu associé à une dysurie ± importante ; guérison spontanée lente ; maladie devenue rare en France depuis le SIDA.
- Proctites, érythèmes anals chez les homosexuels (souches adaptées)
- Complications exceptionnelles (infections non traitées ou réinfestations fréquentes) : prostatite, orchite, bactériémie avec arthrites secondaires
Femme
- Cervicite (80% des cas) peu douloureuse voire asymptomatique (portage méconnu), parfois urétrite
- Complications sous forme de salpingite (risque de stérilité), arthrites

Infections autres (exceptionnelles)
- Ophtalmie purulente du nouveau-né (uni ou bilatérale)
- Vulvo-vaginite des petites filles

 

Epidémiologie du gonocoque

Réservoir strictement humain, nombreux sujets asymptomatiques
Transmission directe au cours des rapports sexuels (1/5 chez l'homme, 5/5 chez la femme), survie très brève dans le milieu extérieur < 1h
En très légère recrudescence dans les populations à risque (toxicomanes, immigrés, homosexuels)

 

Diagnostic des infections à gonocoque

Prélévements
- au laboratoire ou utilisation de milieux de transport appropriés
- prélévement urétral avant la première miction du matin
- prélévement vaginal (col et culs de sac)
- plus rarement liquide articulaire (à mettre dans un flacon d'hémoculture)

Examen microscopique du pus urétral ("grains de café" Gram-)
Culture sur milieux spéciaux (positivité en 1 à 4 j)
Antibiogramme

Tests ELISA ou biologie moléculaire (sondes, PCR) dans les centres spécialisés


Prophylaxie et traitement des infections à N. gonorrhoeae

Prophylaxie
Préservatifs +++, stérilets au cuivre
Collyre obligatoire chez les nouveaux-nés (AgNO3 de Credé)
Maladie (non immunisante) à déclaration obligatoire
Pas de vaccin actuellement, antibioprophylaxie non recommandée

Traitement
Sensibilité naturelle du gonocoque à de nombreux antibiotiques
Résistance aux pénicillines par production de pénicillinase (1-10%)
Antibiotiques utilisables : spectinomycine (aminoside), ampicilline, tétracyclines, péfloxacine...
Traitements "minute" ou prolongés (infections profondes) de tous les partenaires
Rapports protégés pendant la durée du traitement