Bactéries du genre Mycobacterium

Introduction

Historique
- Villemin montre la contagiosité de la maladie par inoculation (1865)
- Koch découvre le bacille de la tuberculose humaine (1882)
- Dorset met au point un milieu de culture à l’œuf
- Calmette et Guérin obtiennent un vaccin (BCG) en 1921
- Rôle pathogène d’autres mycobactéries (non tuberculeuses)


Taxonomie

- Actinomycétales, Mycobacteriaceae
- Tuberculose humaine : Mycobacterium tuberculosis (+++), bovis (+), africanum (rare)
- Lèpre : M. leprae
- Infections rares dues à des mycobactéries saprophytes (atypiques) : avium-intracellulare, marinum, kansasii, xenopi


Caractères bactériologiques

Morphologie, structure

- Petits bacilles immobiles (cliché)
- Acido-alcoolorésistants (BAAR), colorés par la fuchsine (Ziehl-Neelsen) et l’auramine
- Paroi riche en lipides, peu perméable (acides mycoliques)
- croissance lente
- résistance aux antibiotiques

Culture

- Multiplication très lente à 37°C : 20 jours pour M. tuberculosis
- Milieux de Löwenstein-Jensen et de Coletsos
- Aérobies stricts
- Colonies R (eugoniques) : M. tuberculosis ou S (dysgoniques) : M. bovis
- Résistent bien à la soude et à la N-acétylcystéine (décontamination)


Epidémiologie

Pathogène strict de l’homme

- Maladie en croissance épidémique (déclaration obligatoire)
- Homme : réservoir et agent de transmission (dissémination)


Contamination

- Par voie aérienne (gouttelettes de Flügge)
      par les produits laitiers pour M. bovis
- Malades porteurs de lésions excavées et ouvertes
      proximité et durée du contact
      rôle de la toux
      les bacillifères sont très contagieux (Examen direct positif)
- Facteurs favorisants
      conditions de vie précaires (SDF, vieillards)
      baisse de l’immunité (VIH)
      séjour en zone de forte endémie


Immunopathologie

Infection type mettant en jeu l’immunité cellulaire
-
Puissant adjuvant de l’immunité
-
Intracellulaire facultatif

Primo-infection
- Développement dans les espaces alvéolaires ou les macrophages (survie longue possible)
- Dissémination par voie sanguine et lymphatique dans les zones très vascularisées (poumons, ganglions, rein, os…)
- Poumon, siège d’une lésion granulomateuse avec nécrose (caséum)
- Induction d’une hypersensibilité tissulaire (allergie tuberculinique) avec positivité de l’IDR (6-12 semaines plus tard)

Evolution de la primo-infection
- Guérison dans 95% des cas, maladie dans 5%
- Réactivation endogène possible si immunodépression

Transmission et évolution


Pouvoir pathogène

Tuberculose de l’adulte
- Primo-infection souvent silencieuse (IDR +), ou patente avec syndrome infectieux non spécifique
- Tuberculose maladie surtout sous 2 formes :
      * Pulmonaire la plus fréquente et la plus contagieuse avec toux durable et productrice + amaigrissement + lésions radio apicales ou miliaire (micronodules) rare mais grave car dissémination hématogène.
       * Extrapulmonaire : ganglionnaire la plus fréquente ou atteinte des séreuses (pleurésie, péricardite, méningite rare mais grave)

Tuberculose de l’enfant
- La forme pneumo-ganglionnaire est la plus commune
- Chez le Nné : miliaire souvent associée à une atteinte méningée

Tuberculose et VIH
Première cause de décès (1 malade sur 3)

Diagnostic

Radiographie pulmonaire et IDR
Diagnostic bactériologique
- Prélèvements
       *Expectoration matinale, tubage gastrique, urines, sang, biopsies…
       *Fluidification, décontamination, concentration
- Examen direct (Ziehl, auramine) nombre/100 champs
- Culture sur culot (milieux solides, liquides)
- Identification biochimique (Niacin-test, TCH)
- Antibiogramme (méthode des proportions)
- Diagnostic moléculaire (LCR, biopsies)

Diagnostic sérologique
- Peu utilisé en routine (glycolipides)


Prophylaxie

- Dépistage radiologique (médecine du travail, étudiants)
- Traitement des sujets contacts (isoniazide)
- Prophylaxie au laboratoire
- IDR à la tuberculine
     *Recherche de l’hypersensibilité (notion de contact)
     *Injection intradermique de PPD à 10UI ou Monotest (< 3 ans), lecture à 72h, positive si >= 5mm (vacciné, tuberculose, mycobactériose)
- Vaccin BCG (Bacille Calmette Guérin)
     *souche de M. bovis vivante, non virulente
     *vaccination obligatoire (dispositions : décret du 5 septembre 1996)
     *une seule injection intradermique ou multipuncture (Monovax)
     *vérifier par IDR 3-5 mois plus tard
     *bonne prévention des formes graves de l’enfant sinon peu efficace
- Nouveaux vaccins (sous-unité Ag 85, adjuvants forts)

Traitement

Principes de traitement
- Associer plusieurs molécules (mutants R, résistance primaire)
- Primo-infection latente : prophylaxie si non vacciné (isoniazide)
- L’isoniazide et la rifampicine sont les plus bactéricides
     *Dosage d’INH (absorption digestive, insuffisance rein ou foie)

Tuberculose pulmonaire
- Chez l’adulte : 3 à 4 antituberculeux pendant 2 mois
(isoniazide + rifampicine + pyrazinamide +/- éthambutol) puis 2 pendant 4 mois (isoniazide + rifampicine) peut être prolongé si grave (osseuse)
- Chez l’enfant : INH + RIF + PYR, ajouter ETH ou amikacine si grave

Tuberculose multirésistante (gravité)
- Résistance à isoniazide + rifampicine (0,7% en France)
- Antituberculeux mineurs : cyclosérine, éthionamide, fluoroquinolones

Autres Mycobactéries

La lèpre (M. leprae : bacille de Hansen)
- BAAR non cultivable
- Transmission inter-humaine par les lésions de la muqueuse nasale (peu par la peau), parasite intracellulaire
- Formes cliniques
     *incubation de quelques mois à 10 ans, touche la peau et les nerfs
     *forme paucibacillaire (tuberculoïde) et forme riche en bacilles (lèpromateuse), pas de cas en France
- Diagnostic surtout clinique et ED du grattage nasal
- Traitement très long : rifampicine + ofloxacine + minocycline

Mycobactéries atypiques
- Ubiquitaires dans l’environnement, de pathogénicité variable
     *poumon : kansasii, xenopi

     *peau : marinum
- Bactéries transmises par les aérosols d’eau, les aliments…
-
M. avium
     *L’infection est limitée au poumon chez l’immunocompétent
     *Chez le VIH, septicémie (rare)
     *Traitement : rifabutine + clarithromycine + éthambutol
- M. kansasii
     *Espèce dominante avec xenopi touchant le poumon chez l’immunocompétent (rifampicine + isoniazide + éthambutol)
- M. marinum
     *Contamination par l’eau des aquariums ou par la pêche
     *Traitement : rifampicine + éthambutol + amikacine
- M. xenopi
     *Infections pulmonaires ou rarement extra-pulmonaires (spondylodiscites)